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Wniosek o wgląd do rodziny

Treść

 

WNIOSEK O WGLĄD DO RODZINY W RAMACH ZESPOŁU
 
I.                    DANE RODZINY, W KTÓREJ WYSTEPUJE PROBLEM:
1.      Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………
2.      Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………............
Numer telefonu: .…………………………………………………………………………………………....
 
II.                  DANE OSOBY, KTÓREJ PROBLEM DOTYCZY:
1.      Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………....
2.      Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………............
3.      Wiek: ………………………………………………………………………………........
 
III.                ZGŁASZAJĄCY (pracownik socjalny, pedagog, wychowawca, kurator, służba zdrowia, członek rodziny, inne ):
1.      Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………
2.      Funkcja /stanowisko/: …………………………………………………………………………………..................
 
IV.               SPRAWA DOTYCZY – OPISAĆ PROBLEM:
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V.                 DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ ZGŁASZAJĄCEGO I ICH REZULTATY:
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VI.               WNIOSKI ZGŁASZAJĄCEGO………………………………………………...................
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                          / miejscowość i data /                                                                                  pieczęć/ podpis zgłaszającego
 
 
·         Wniosek należy złożyć w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Czernicy

 

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