Wniosek o wgląd do rodziny
Treść
WNIOSEK O WGLĄD DO RODZINY W RAMACH ZESPOŁU
I. DANE RODZINY, W KTÓREJ WYSTEPUJE PROBLEM:
1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………............
Numer telefonu: .…………………………………………………………………………………………....
II. DANE OSOBY, KTÓREJ PROBLEM DOTYCZY:
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………....
2. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………............
3. Wiek: ………………………………………………………………………………........
III. ZGŁASZAJĄCY (pracownik socjalny, pedagog, wychowawca, kurator, służba zdrowia, członek rodziny, inne ):
1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………
2. Funkcja /stanowisko/: …………………………………………………………………………………..................
IV. SPRAWA DOTYCZY – OPISAĆ PROBLEM:
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V. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ ZGŁASZAJĄCEGO I ICH REZULTATY:
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VI. WNIOSKI ZGŁASZAJĄCEGO………………………………………………...................
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/ miejscowość i data / pieczęć/ podpis zgłaszającego
· Wniosek należy złożyć w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Czernicy